Что представляет открытые повреждения у человека. Открытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга

Открытые переломы могут стать результатом как бытовых неприятностей, так и серьезных аварий. Получить увечье могут и взрослые и дети. Открытая травма требует немедленного оказания врачебной помощи и зачастую оперативного вмешательства.

Что такое перелом

Открытые и закрытые переломы – это в первую очередь нарушение целостности костных тканей, ставшее результатом одноименного и сильного воздействия на травмированную область.

Причиной могут стать:

• падения с большой высоты или анатомически неверная группировка в момент приземления;
• удар о твердую поверхность, особенно если она находится в движении;
• давление на конечность в результате защемления (часто случается на производстве);
• аварии и ДТП.

Особняком стоят патологические переломы, которые напрямую связаны с болезнями, провоцирующими деградационные процессы в костных тканях. В таком случае для возникновения травмы достаточно воздействия внешних факторов слабой интенсивности.

Чаще всего переломы локализуются в области костей конечностей (61,2% случаев). Остальной процент приходится на костный каркас туловища и черепную коробку.

Особенности открытых переломов

Закрытый перелом, в отличие от открытого, скрыт от человеческого глаза. При закрытом типе кожные покровы остаются цельными, а травма изолирована от внешних воздействий. Определить такое повреждение помогут лишь вторичные : отек, болевые ощущения и потеря функциональных особенностей травмированного отдела.

Открытые переломы возникают тогда, когда отломки кости нарушают целостность кожных покровов. Область перелома сообщается с внешней средой, а края осколочных фрагментов просматриваются визуально.

Повреждение кости имеет одинаковую природу у закрытого и открытого перелома, а вот повреждение мягких тканей при втором типе травмы может произойти несколькими способами:

• разрыв из-за чрезмерного натяжения волокон;
• разрез предметом, ставшим причиной травмы;
• разрез острым краем сломанной кости (в редких случаях).

К особенностям открытого перелома следует отнести высокий риск заражения инфекциями, обширную кровопотерю и повреждение и нервно-сосудистой системы в результате разрыва тканей.

Классификация повреждения

Классификация открытых переломов достаточно обширна и опирается на самые важные показатели, определяющие клиническую картину повреждения костных и мягких тканей.

По характеру излома

• поперечные (линия разлома перпендикулярна телу кости, наличие осколков не наблюдается, а сам сколотый шов очень четкий);
• продольные (располагаются вдоль костного тела и чаще всего представлены трещинами);
• косые (линия перелома находится под углом относительно осевой линии кости);
• винтообразные (линия перелома имеет спадающий или поднимающийся закрученный по спирали вид; осколки смещаются соответственно линии перелома);
• оскольчатые (линия перелома не просматривается, а само повреждение можно охарактеризовать как раздробление с множественными оскольчатыми фрагментами) подробнее про этот вид перелома читаем ;
• вколоченный (кость смещается по центральной оси вверх или вниз, вдавливаясь в полость парной сколотой части).

Представленная классификация характерна для переломов закрытого типа, но подходит также и для открытых травм, которые являются осложненной разновидностью классического перелома. Так продольные переломы, которые выглядят как трещины, могут стать открытыми при условии повреждения мягких тканей сколотыми фрагментами и объектом, послужившим причиной перелома.

По степени повреждения

Открытые переломы разделяются на:

• степень А (нарушение цельности кожных покровов незначительное и локализуется в одном месте, чаще всего представляя собой колотую рану);
• степень Б (мягкие ткани серьезно повреждены, а при наличии костных осколков раны могут быть рассеянными, жизнеспособность тканей нарушена);
• степень В (мягкие ткани в области открытой травмы повреждены настолько сильно, что не могут регенерироваться и требуют удаления).

Кликните для увеличения в полный размер

По размеру раны

• степень 1 (менее 15 мм);
• степень 2 (нижняя граница — 20 мм, верхняя граница – 90 мм);
• степень три (от 100 мм).

По степени тяжести

• легкие;
• средней тяжести;
• тяжелые.

Степень тяжести определяется исходя из площади повреждения и наличия (или отсутствия) сопутствующих осложнений.

По месту локализации

• метафизарные;
• диафизарные.

Признаки

Основные признаки открытого перелома костей относятся к типу визуально идентифицируемых симптомов. Но помимо внешних проявлений есть также общие признаки:

Возможные осложнения

Риск развития осложнений при открытой форме гораздо выше, чем при классическом переломе. Открытые переломы, которые сопровождаются разрывом артерий и вен могут привести к серьезной кровопотере и дальнейшему летальному исходу.

Большой процент осложнений приходится на инфицирование различными микроорганизмами посредством контакта открытой раны и агрессивной внешней среды. Последствия могут быть разными, от сепсиса и заражения крови до столбняка.

Доврачебная помощь

Помогает избежать развития осложнений и притупить болевые ощущения, не допустив кровопотери и обморока у пострадавшего лица.

Обязательно необходимо наложить жгут во избежание кровопотерь

Если есть такая возможность, вызовите на место происшествия скорую помощь, которая транспортирует человека в больницу. Если вызвать или ждать медицинскую бригаду просто невозможно, подготовка пострадавшего к госпитализации ложится на плечи очевидцев, которые без промедлений должны:

• вынести человека за пределы места аварии в безопасную область;
• наложить жгут выше артериального кровотечения, если такое имеется (визуально идентифицируется как струя алого цвета, под напором бьющая из открытой раны);
• в случае венозного кровотечения наложить тугую перевязку ниже повреждения (слабая струя винного цвета);
• продезинфицировать место повреждения по периметру с помощью зеленки, перекиси или йода, а также наложить стерильную повязку;
• не менять положения больного, дабы не привести в динамику перелом со смещением;
• предупредить болевой шок с помощью обезболивающих препаратов (в форме таблеток или инъекций);
• наложить шину, фиксирующую конечность (особенно если в результате происшествия пострадала нога);
• можно приложить к травме лед (завернутый в ткань), чтобы частично остановить потерю крови и обезболить перелом;
• транспортировать пострадавшего в пункт медицинской помощи;
• не впадать в панику, чтобы не вызвать у травмированного лица шока и истерических припадков.

Лечение открытых переломов

На вопрос «как лечить открытый перелом» может ответить лишь специалист. При такой серьезной травме самолечение просто недопустимо и может привести к плачевным последствиям (от инвалидности до летального исхода).

Если площадь раны не превышает 25 мм и не осложнено наличием раздробленных фрагментов кости, лечение заключается в обеззараживании тканей и фиксации поврежденного отдела.

В случае с тяжелыми и средне тяжелыми открытыми переломами требуется хирургическое вмешательство. Прежде чем приступать к оперативным методам лечения, врач обязательно должен провести обследование:

• томографию;
• рентгенографию.

Эти меры помогут определить степень тяжести перелома, глубину смещения костных обломков и повреждения мягких тканей. Далее проводится основная часть работы по ликвидации последствий травмы:

• отчистка раны и удаление отмерших участков кожи и мышечных тканей;
• сопоставление фрагментов кости;
• наложение швов и установка дренажных систем в полости ранения;
• фиксация кости (с помощью аппарата Илизарова).

Переломы с повреждением кожного покрова подразумевают использование таких аппаратов внешней фиксации, которые не перекроют доступа к ране. Если врач принимает решение наложить гипсовую повязку, в области швов непременно оставляют окошко для обработки антисептическими средствами.

Реабилитация

При открытом переломе со смещением костей необходимо назначить полный курс реабилитации, который поможет пострадавшему вернуться к нормальной жизни. Фиксация при открытой травме имеет длительный характер, чем отличается от закрытой. За несколько месяцев без нагрузок мышцы деградируют, а сосудистая система перестает снабжать обездвиженный отдел достаточным количеством крови.

Исправить ситуацию могут

• массаж;
• физкультура;
• физиопроцедуры.

Обязательно придерживаться всех предписаний врача, чтобы не допустить так называемого «постреабилитационного нарушение функциональности», когда в связи со слабостью мышц организм перекладывает часть нагрузки на здоровый отдел, тем самым нарушая анатомически верную работу конечностей. Главное помните, что как только вы увидите у себя симптомы открытого перелома – сразу же вызывайте бригаду скорой, а до ее приезда оказывайте необходимые меры по оказанию МПМ, описанные выше. Действовать необходимо незамедлительно, дабы не получить всевозможные осложнения.

При черепно-мозговой травме повреждаются мягкие покровы головы, сосуды, мозговые слои и кости черепной коробки. Такая травма несет опасность микробного загрязнения внутричерепной жидкости. По этой причине патология состоит в отдельной группе с определением специфической тактики терапии.

Практически у 30 процентов пациентов диагностируется ЧМТ. Наиболее чаще травматическим ударам подвержены люди возраст, которых не достиг пятидесяти лет.

Виды и степени

Сопутствующим прогнозом открытой травмы является сильнейшее механическое повреждение, которое может развить инфицирование мозга.

Виды травматических ран на мягких тканевых покровах:

• скальпированные;
• ушибленные;
• колотые;
• рваные;
• рубленные;
• резаные;
• огнестрельные.

При поражении цельности кости травма может выступать в виде трещины, которая преобладает любым направлением и протяженностью.

Открытая ЧМТ может нести опасные и тяжелые последствия для организма человека. Данные процессы проявляются в виде нескольких видов травм.

Сотрясение головного мозга

Патология возникает в результате сильного удара, при этом целостность кости не нарушается. Заболевание характеризуется приступами рвотных рефлексов, головными болями и головокружением. При нарушении головных отделов существует вероятность потери сознания и амнезии, которая диагностируется разной степенью продолжительности.

Ушиб головного мозга (контузии)

Травма имеет три степени сложности: легкую, среднею, сложную. В этом случае мозг повреждается в определенном участке. Может наблюдаться кровоизлияние или разрыв тканей.

Симптоматическими проявлениями выступает продолжительная потеря сознания, амнезия, неврологический срыв. Тяжелая степень болезни характеризуется эпилепсией, расстройством речи, комой. Зачастую требуется оперативное лечение.

Сдавливание

В результате отечности или излияния крови кость вдавливается в полость черепной коробки.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Данное состояние характеризуется комой, которая может продлиться до четырех недель.

Диффузный вид заболевания относится к тяжелой степени ЧМТ. Изначально развивается стопорное состояние, далее наступает кома. Пациент, получивший тяжелую форму ЧМТ, нуждается в немедленной госпитализации.

Причины

Открытую черепно-мозговую травму можно получить в результате:

• дорожно-транспортных происшествий;
• катания на скейтах, роликах и велосипедах;
• несоблюдения техники безопасности на производстве;
• падения с высоких строений;
• драки (бытовые травмы).

Помимо этого, причиной ЧМТ зачастую становится патологическое состояние человека. Травма может быть вызвана:

• головокружением;
• потерей координации движения;
• алкогольным опьянением;
• эпилептическим приступом;
• внезапным обмороком.

Какова бы не была причина травмы, неотложная помощь больному на месте просто необходима. До приезда кареты скорой помощи нужно остановить кровотечение (если оно имеется), восстановить дыхательную и сердечную функцию.

Симптоматические проявления

Симптоматические признаки открытой ЧМТ могут проявляться сразу после травмы или через некоторый промежуток времени. Симптомы выражаются в виде:

1. Потери сознания . В таком состоянии пострадавший может находиться неопределенное количество времени. У больного наблюдается заторможенная речь, плохая реакция, болевые синдромы.
2. Головных болей , головокружений. Зачастую мигрени присутствуют на протяжении длительного времени. Существует вероятность незначительного горизонтального нистагма, признаков менингита (легкой стадии). Через семь дней представленные симптоматические признаки исчезают.
3. Прилива крови к лицевым мышцам и повышенной потливости. Может наступать непродолжительная тошнота и рвотные позывы.
4. Повреждений костей и мягких тканей головного покрова, которые визуально оцениваются: осколками костей, истечением крови и различными дефектами.
5. Гематомы , она может располагаться в районе ушей или глаз. Кровоподтеки образовываются при переломах костей черепной коробки.
6. Истечения цереброспинальной жидкой субстанции из носовых и ушных проходов. Данный жидкостный состав (медицинский термин – ликвор) располагается между черепными костями и мозгом. В момент перелома костей происходит разрыв мозговой оболочки, тем самым ликвор выходит наружу.
7. Судорожных припадков . В этой ситуации непроизвольно сокращаются мышцы рук или ног. Может наблюдаться потеря сознания, прикусывание языка, неконтролируемое мочеиспускание.
8. Потери памяти , субъективного расстройства.
9. Посттравматического синдрома . Для данной симптоматики характерны периодические или регулярные мигрени, временная утрата трудовой деятельности, неврологические и психические нарушения.

Для определения точного диагноза оценивается продолжительность потери сознания, жизненные показатели, внешние повреждения черепа и мягких тканей.

Диагностика

Чтобы оценить тяжесть открытой черепно-мозговой травмы, специалисту необходимо определить продолжительность потери сознания, ритмику пульса, учащенность дыхания, температурные показатели тела. Когда выявлена степень тяжести открытой ЧМТ, проводятся дальнейшие диагностические исследования.

Диагностика легкой степени травмы, заключается в:

• сборе анамнеза;
• проверке основных органов, чтобы исключить возможность повреждения;
• неврологическом исследовании.

Диагностика средней степени открытой ЧМТ, заключается в:

• сборе анамнеза;
• общем клиническом исследовании системных органов;
• неврологическом обследовании;
• проверке крови на содержание алкоголя;
• токсикологическом скрининге;
• общем анализе крови;
• определении группы крови;
• сканировании КТ или МРТ.

При наличии тяжелой степени открытой ЧМТ проводится:

• госпитализация больного в медицинское учреждение;
• стабилизация сердечно-дыхательной системы;
• сбор анамнеза;
• обследование системных поражений;
• немедленные процедуры при совмещенных травмах (трахеостомию, дренаж, стабилизацию области шеи, парацентз брюшного отдела);
• исследование в области неврологии.

Достаточно сложно диагностировать открытую ЧМТ и ее степень, особенно у пострадавших с сильным алкогольным опьянением. Многие пациенты не обращаются за помощью к специалисту, ошибочно считая ЧМТ простым ушибом. Однако симптомы у данных заболеваний существенно отличаются.

В медицинском учреждении под наблюдением будет проведен рентген, КТ или МРТ. Данные обследования способны определить точные участки кровоизлияний, что даст возможность визуализировать отек вещества.

Довольно важным является сбор спинномозговой пункции. Процедура поможет не допустить вклинивания ствола мозга.

Лечение

Зачастую повреждения, полученные в результате открытой ЧМТ, не подлежат терапии. Поэтому основной задачей специалиста является исключить осложнения и вторичное получение ран. Иными словами, устраняется гипоксия и гипотензия.

Если наблюдается непроходимость верхних дыхательных путей (независимо от реакции защитных рефлексов), проводится интубация трахеи. Такие действия снизят возможность летального исхода.

В больничной палате пациенту оказывается медицинская помощь. Изначально поддерживаются дыхательные и иные жизненно важные органы. Затем проводится диагностика. В итоге определяются варианты терапии. Она может быть консервативной или оперативной. Все зависит от степени тяжести открытой ЧМТ, ее расположения и объема.

Оперативная терапия

Если наблюдается длительное нарушение сознания, гемипарез, анизокория, необходима экстренная хирургическая декомпрессия.

Нейрохирургическое лечение может применяться при обширных гематомах. В этом случае вскрывается черепная коробка, удаляется опухоль или участок, поврежденный мозговым веществом. Второй вариант операции: проделывание отверстия в области черепа и удаление участка кости.

При наличии зоны вдавливания костей, врачом ликвидируется поврежденный участок и закрывается специальной пластиной. Проделанная процедура снимет напряжение с черепной коробки.

Консервативная терапия

При консервативной методике лечения используются специальные препараты, позволяющие положительно воздействовать на черепную коробку и понижать отечность мозга. Назначаются медикаменты, которые способны остановить кровотечение, улучшить питание и снизить кислородное голодание мягких тканей. Продолжительность консервативной терапии напрямую зависит от состояния и диагноза пострадавшего.

Открытая черепно-мозговая травма является довольно серьезным заболеванием, требующим особого внимания. Выздоровление может наступить гораздо быстрее, если пациенту была оказана правильная и своевременная медицинская помощь.

При травме данного типа больной укладывается на ровную поверхность, не допускается попадание рвоты в область дыхательных путей. При осуществлении транспортировки пострадавшего следует уложить на твердую поверхность и зафиксировать голову.

При малейших травмах головы консультация специалиста просто необходимо. Не стоит забывать, что симптоматические признаки ЧМТ могут проявляться не сразу.

Своевременное обследование и терапия поможет избежать ряда последствий и серьезных осложнений. Госпитализация осуществляется в реанимационный, нейрохирургический или неврологический больничный пункт.

Последствия и осложнения

После получения открытой черепно-мозговой травмы терапия проводится не менее 360 дней и только тогда можно судить о возможных последствиях и осложнениях.

Как на положительные, так и на отрицательные изменения влияет ряд факторов (своевременное оказание первой медицинской помощи, лечение с соблюдением всех рекомендаций доктора, возрастной барьер пациента).

Последствия после ЧМТ классифицируются по шкале исходов Глазго:

1. Исцеление . Полное отсутствие каких-либо отрицательных последствий.
2. Умеренная инвалидность. Пациент в состоянии самостоятельно себя обслуживать, при этом вернуться к прежней профессиональной деятельности не имеет возможности из-за частых неврологических и психических нарушений.
3. Грубая инвалидность. Больной не может обходиться без помощи сиделки.
4. Вегетативное состояние . Человек не реагирует на внешние раздражители, не выполняет команды, не произносит звуки. Состояние – комы.
5. Летальный исход . Отсутствие дыхания, сердцебиения, электрической активности мозга.

Осложнения

После перенесенной черепно-мозговой травмы говорить о восстановлении здоровья довольно сложно. Процесс полного выздоровления длится долгие годы. К осложнениям данного заболевания можно отнести:

• частичную амнезию;
• ухудшение зрения;
• временные потери слуха и речи;
• нарушение системы дыхания;
• утрату чувствительности конечностей;
• постоянное ощущение слабости;
• судороги;
• частые, кратковременные приступы эпилепсии.

Представленные осложнения могут возникать сразу после получения травмы либо спустя некоторое время, в большинстве случаев они беспокоят больного в продолжение всей его жизни.

Данный вид травмы может полностью видоизменить личность человека практически до неузнаваемости. Появляются новые, отрицательные черты характера. Пострадавший становится агрессивным. Неконтролируемые вспышки злости способны затруднить проживание с больным под одной крышей.

Последствия и осложнения для каждого пациента сугубо индивидуальны. При своевременном лечении как медикаментозном, так и психологическом, профессиональной реабилитации шанс сохранения дееспособности всегда существует.

Содержание статьи

К открытой ЧМТ относятся повреждения головного мозга, при которых имеют место раны мягких покровов головы с нарушением целости апоневроза или переломами костей свода с ранением прилежащих мягких тканей, или переломы основания черепа с ликвореей, кровотечением или истечением мозгового детрита в носоглотку, с носа, уха. При открытой черепно-мозговой травме высока угроза инфицирования внутричерепного содержимого, что и обусловливает выделение ее в отдельную группу и определяет специфическую тактику лечения. Открытая черепно-мозговая травма, в мирное время наблюдается в 30% госпитализированных больных с ЧМТ.
Открытые повреждения могут быть неогнестрельными и огнестрельными.

Неогнестрельные открытые ранения
Неогнестрельные открытые ранения наблюдаются при травме головы в результате падения потерпевшего, действия холодного оружия или различных предметов. При них наблюдаются различные виды ран: ушибленные, рваные, укушенные, резаные, колотые, рубленые, скальпированные. Для раны характерны нарушения целостности или дефект кожи или слизистой оболочки. Зияющая рана указывает на возможность повреждения апоневроза при ране, которая была нанесена внеоперационно, и является первично инфицированной.

При анализе боевых повреждений внимание нейрохирургов традиционно приковано к огнестрельным ранениям. Совершенствование вооружения, технического обеспечения войск, изменение характера боевых действий обусловили изменение структуры пострадавших в боевых условиях. На современном этапе огнестрельные ранения часто дополняются боевыми травмами и взрывными поражениями.
К огнестрельным ранениям относят открытые повреждения, вызванные первичными (пули, осколки) или вторичными снарядами взрывных устройств. Боевые травмы черепа и головного мозга не связаны с прямым травмирующим действием факторов взрывных устройств. Под взрывным поражением понимают сложное многофакторное действие взрывного устройства - ударной волны, снарядов, которые ранят, термические воздействия (Б. В. Гайдар и др., 1997).

Симптомы открытой черепно-мозговой травмы

Открытая черепно-мозговая травма характеризуется нарушенной целостностью кожи головы и/или непроницаемости черепной коробки. К списку таковых относятся переломы костей, расположенных в своде черепа, с разрывами тканей, переломы основания черепной коробки, осложняющиеся кровотечением, ликвореей, ранения мягких тканей с нарушениями апоневроза. В случае отсутствия нарушений непрерывности твердой оболочки мозга, травма считается непроникающей, в противном случае - проникающей.

Симптомы открытой черепно-мозговой травмы проявляются сразу после получения таковой в виде угнетения сознания пострадавшего (сохраняется до нескольких минут, может отсутствовать вовсе), учащения дыхания, головокружения и острой боли. Травма может сопровождаться тошнотой и одноразовой рвотой. Учащение дыхания и повышение артериального давления непродолжительно. Есть вероятность потери сознания. После возврата в сознательное состояние, больной жалуется на слабость, прилив крови к лицу и голове, холодный пот. Головная боль и головокружения могут сохраняться длительное время. Впоследствии может проявляться небольшой горизонтальный нистагм, проявляются менингиальные симптомы в легкой форме, которые проходят в течение первой недели после травмы. При наличии сотрясения мозга, состояние больного улучшается в среднем на протяжении 10-14 дней. После этого возможно длительное присутствие астенических явлений.

Наличие у больного судорожных приступов может говорить о присутствии ушиба мозга или образовании гематомы. Открытая ЧМТ не всегда сопровождается утратой сознания. При этом постепенно развивающаяся кома говорит о наличии кровотечения.

Проникающее ранение выражается в характерных признаках, соответствующих поражению мозга или его оболочек, может сопровождаться субъективными расстройствами, эмоциональной лабильностью, ограниченностью движений и речи и пр. признаками. Нередко при последующих диагностических процедурах видно сдавление головного мозга за счет гематомы. Внешне они проявляются очаговыми, общемозговыми или же стволовыми симптомами.

Посттравматический синдром характеризуется сохранением периодических или постоянных головных болей, временной потерей трудоспособности, возможны психовегетативные нарушения.

Для диагностики состояния травмированного специалисты нередко пользуются оценкой продолжительности и глубины потери сознания, а также жизненными показателями, измеряемые с частотой дважды в час. Все это может говорить о степени тяжести полученной травмы. Исследуется ригидность мышц затылка. Оценке подлежат также внешние повреждения кожных покровов и мягких тканей.

Кома при ЧМТ

Нередко впоследствии ЧМТ различной степени тяжести наступает или постепенно развивается кома . Ее наличие может свидетельствовать о внутричерепном кровотечении, однако до начала его устранения и лечения, специалисты устанавливают тип нарушения. Глубокая кома сопровождается полным отсутствием реакции на болевые ощущения, изменениями нормального мышечного тонуса, нарушениями дыхания и работы сердечно-сосудистой системы. Терминальная кома приводит к симметричному расширению зрачков, резко возникающему снижению тонуса мышц, неподвижности глаз, частичному или полному отсутствию рефлексов. Нередко она сопровождается нарушениями в области жизненно важных функций.

При открытой ЧМТ у больного в состоянии комы осложнена диагностика кровотечения и гематомы, что в значительной степени снижает шансы положительного исхода и полного выздоровления.

Виды открытой черепно-мозговой травмы

Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга основана на предложенном в 1917 г. Н. Н. Петровым делении всех огнестрельных ранений на повреждения мягких тканей, непроникающую и проникающую открытую черепно-мозговую травму.

Повреждения мягких тканей наблюдается примерно в 50% черепно-мозговых травм. Черепно-мозговую травму с массивным повреждением мягких покровов головы (ранения всех слоев мягких тканей с повреждением апоневроза до надкостницы) относят к открытым повреждениям черепа. При этом существует реальная возможность распространения инфекции через вены с дальнейшим развитием инфекционно-воспалительных внутричерепных осложнений (менингиты, энцефалиты и др.).

Открытая ЧМТ без повреждения твердой мозговой оболочки относится к непроникающим ЧМТ. Она характеризуется повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки и встречается в 20% случаев. При этом часто образуются контузийни, очаги размозжения головного мозга и внутричерепные гематомы, требующие срочного хирургического вмешательства.

Проникающие ранения характеризуются нарушением целости твердой мозговой оболочки и непосредственным инфицированием подоболочечного пространств и вещества мозга. Частота проникающих ранений достигает 30% всех огнестрельных поражений (Б. В. Гайдар и др., 1997).

По виду снаряда, вызывающего ранения, различают шаровые, осколочные и ранения специальными снарядами (шаровидными, стреловидными элементами и т.п.).
По виду раневого канала различают слепые , сквозные , касательные и рикошетные ранения.
Слепыеш> ранения принято разделять на 4 подвида:

1. Простые ранения - раневой канал, часто и снаряд, ранит, находятся в одной доле мозга.
2. Сегментарные - соответственно в 2 соседних долях мозга - проекция раневого канала составляет сегмент по отношению к окружности черепа.
3. Радиальные- снаряд, который ранит, достигает серповидного отростка.
4. Диаметральные - снаряд, который ранит, проникает через мозговое вещество на противоположную сторону черепа.

Сквозные ранения могут быть сегментарными и диаметральными. Касательные (тангенциальные) ранения характеризуются поверхностным ходом раневого канала в виде желоба.
При рикошетных ранениях входное отверстие совпадает с исходным.

Для определения характера повреждения черепа и выработки соответствующей нейрохирургической тактики большое значение имеет вид перелома черепа. Согласно классификации Н. С. Косинской (1950), среди огнестрельных переломов различают: неполный и полный , который в свою очередь делится на линейный , обломочный , вдавленный , раздробленный и дырчатый . Ряд нейрохирургов (А. Л. Поленов, И. С. Бабчин, 1954; Б. А. Самотокин, 1968; К. С. Ормантаев, 1982 и др.)., Учитывая клинико-рентгенологические данные, выделяют три основных вида переломов свода черепа: линейные (трещина) , обломочные и вдавленные .

Для неполного перелома характерно повреждение только внешней или внутренней пластины кости.

• При линейном переломе повреждение захватывает все слои кости. Уточнение локализации, формы и размеров линейного перелома осуществляется посредством краниографии. Для линейного перелома на краниограмме характерны три основных признака: симптом «прозрачности» (зиянния), симптом раздвоения и симптом зигзагообразности. Все три признака при переломах возможны не всегда. Линию перелома с четкими краями часто обнаруживают в поперечном направлении швов костей и разветвлении сосудистых борозд.
  У детей может быть линейный перелом, который растет. При этом виде перелома различия краев может достигать 1-2 см и более. Механизм его образования связан с повреждением твердой мозговой оболочки и накоплением ликвора в области перелома.
• При обломочном переломе в результате гидродинамической действия снаряда, что ранит, образуются обломки на значительной площади с сопутствующей тяжелой травмой мозга. Детальная характеристика таких вариантов переломов как кольцевидные, звездчатый и черепицеобразно приводится в специальной литературе (Н. В. Копылов, 1968 и др.).
• Для вдавленного перелома характерно повреждение всех слоев костей с образованием одного или нескольких осколков. Различают два вида вдавленных переломов:
  • импресийний - поврежденные участки кости конусообразное вдавливаются в полость черепа
  • депрессивное - при нем, как правило, - один большой осколок, который смещается в полость черепа на глубину 0,5-1 см.
  У детей, в отличие от взрослых, фрагментация вдавленного участки костей черепа может не наступать - образуется вдавленный (вогнутый) перелом по типу вдавливания мячика для пинг-понга.
• Раздробленный перелом характеризуется образованием мелких костных обломков, которые заполняют дефект черепа или смещаются интракраниально, часто повреждая при этом сосуды.
• Для дырчатых переломов характерно образование небольшого дефекта черепа, глубокое смещения костных отломков и инородных тел. Дырчатые переломы могут быть слепыми, сквозными и вертикальными (отвесными), когда в результате травмы костные обломки проникают в мозговое вещество на большую глубину. На рентгенограммах черепа различают небольшой дефект черепа и глубоко расположенные костные обломки (Г. А. Педаченко, 1995).

Для черепно-мозговой раны характерна многослойность, многоуровневость. Каждый из слоев (уровней) отличается своим анатомо-биологическими свойствами, особенностями реакции на травму, процессами заживления и т.д.
Различают следующие уровни раны:

1. уровень мягких тканей
2. уровень повреждения черепа
3. уровень повреждения твердой мозговой оболочки
4. уровень повреждения мозга.

Течение и выделение периодов травматической болезни головного мозга построена на сумме критериев:

1. клинических (соматические, общемозговые, стволовые, полушаровые признаки и их динамика)
2. патофизиологических (отек - набухание (набухания), сосудистые, нейрофизиологические, нейромедиаторные, гормональные, иммунные реакции и их динамика)
3. морфологических (травматический субстрат и динамика его санации, организации) (Н. Е. Полищук, В. И. Старча, 1996).

На основе опыта Великой Отечественной войны ряд нейро-морфологов и нейрохирургов (Л. И. Смирнов, 1947, 1950; И. С. Бабчин, 1950; П. И. Емдин, 1950 и др.). Выделили 5 периодов клинического течения открытой (особенно огнестрельного) ЧМТ:

1. начальный острый - до 3 суток после поражения. В ране происходят изменения, связанные с воздействием предмета, вызвавшего ранения, проявляются разрывом, размозжением, некрозом мозговой ткани по ходу раневого канала;
2. период ранних реакций и осложнений , длится около месяца. В этот период наблюдается самоочищение раневого канала от крови, мозгового детрита, возможны реактивные изменения со стороны оболочек мозга, мозгового вещества, которые возникают как в области травматического повреждения, так и на расстоянии от него. Часто наблюдается очаговый или диффузный гнойный лептоменингит и энцефалит;
3. период ликвидации ранних осложнений и ограничения инфекционного очага - до 4 месяцев. Этот период характеризуется преобладанием процессов замещения тканевого дефекта над процессами самоочищения, ограничением и ликвидацией инфекционных процессов;
4. период поздних осложнений : продолжительность его - до 2-3 лет. При благоприятном течении окончательно формируется рубец и происходит ликвидация осложнений предыдущих периодов. В ряде случаев возможны вспышки инфекции с развитием нагноения оболочечно-мозгового рубца или с образованием абсцесса мозга;
5. период отдаленных последствий начинается через 2-3 года после перенесенной травмы и длится много лет. Для него характерны процессы восходящей и нисходящей дегенерации нервных волокон с формированием поздних последствий перенесенной ЧМТ.

Лечение открытой черепно-мозговой травмы

Поскольку первичные повреждения, полученные вследствие черепно-мозговой травмы, в большинстве своем не подлежат лечению, целью медицинских мероприятий является исключение осложнений и вторичных повреждений. В частности, специалисты стремятся в первую очередь устранить гипоксию и гипотензию. При непроходимости верхних дыхательных путей с или без утраты защитных рефлексов в таковых показана интубация трахеи, что позволяет снизить вероятность летального исхода. В условиях стационара продолжается поддержание дыхательных и других жизненно важных функций, проводится полная диагностика и при необходимости срочная хирургическая декомпрессия при длительном нарушении сознания, гемипарезе и анизокории или иных показателях.

При повышенном риске выпячивания грыжи в виде участков мозга, требуется оказание нейрохирургической терапии, нацеленной на устранение чрезмерного давления в черепной коробке. Кроме того, лечение открытой черепно-мозговой травмы подразумевает возобновление целостности кожи и устранение повреждений тканей, лечение ушиба и/или сотрясения при его наличии, а также ликвидацию симптомов, проявившихся после получения травмы и связанных с ней.

Тяжелая открытая черепно-мозговая травма

В случае, если имеет место тяжелая форма ЧМТ, абсолютный исход лечения в значительной степени зависит от качества оказанной помощи до момента госпитализации больного. Для увеличения шансов больного на выздоровление необходимо сразу вызвать специалистов, убедиться в наличии или обеспечить функциональность дыхательной системы, при возможности (убедившись в безопасности наложения повязки, отсутствии осколков) ликвидировать кровотечение, иммобилизировать позвоночник в случае подозрении нарушений шейного или любого другого его отдела. После диагностики тяжелой ЧМТ часто возникает необходимость консультации специалиста в области неврологии и нейрохирургии, продолжительный мониторинг внутричерепного давления, хирургическое устранение гематом и последующие профилактические мероприятия в отношении развития приступов судорог и прочих возможных осложнений.

Неотложная помощь открытой черепно-мозговой травмы

Неотложная помощь больным на месте происшествия при открытой ЧМТ предусматривает проведение следующих мероприятий:

• Устранение явлений, непосредственно угрожающих жизни больного (остановка кровотечения, восстановление дыхательной и сердечной функций);
• Организацию и проведение безопасной эвакуации (тщательная иммобилизация и предоставления правильного положения пострадавшему при транспортировке);
• Предупреждение осложнений.

Первую и квалифицированную медицинскую помощь на месте ДТП и в период транспортировки пострадавшего придают врачебные бригады машин скорой помощи.
Стабилизация и поддержание на должном уровне витальных функций продолжаются в период транспортировки больного в специализированное отделение многопрофильной больницы. В приемном отделении больницы проводится оценка тяжести больных на основе данных хирургического, неврологического, рентгенологического и других дополнительных методов обследования. Основными критериями оценки степени тяжести больных с открытой ЧМТ в остром периоде является нарушение сознания, состояние дыхания и гемодинамики. Хирургическое обследование позволяет уточнить характер повреждения черепа и мозга, выявить наличие сочетанных или множественных повреждений, что позволяет определить последовательность и объем хирургической помощи.

Неврологический осмотр позволяет уточнить общемозговую и очаговую симптоматику поражения мозга в момент госпитализации и в процессе лечения больного. При этом особое внимание уделяется выявлению менингеального синдрома, динамике его развития при лечении больного. Рентгенологическая диагностика открытой ЧМТ дополняет хирургический и неврологический осмотр. Обязательно проводится обзорная рентгенография черепа (краниография) в двух проекциях, при необходимости показана прицельная краниография с применением спецукладок больного.
ЭхоЭГ позволяет выявить объемные образования и дислокацию срединных структур мозга.

Наибольшую информативность наличия и расположения инородных тел, изменения мозговой ткани дает компьютерная томография (КТ). В выявлении неметаллических предметов, которые ранят, ценным является метод магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Таким образом, все больные с открытой ЧМТ доставляются в нейрохирургическое отделение, оснащенное современными методами диагностики, имеет современную анестезиологическую и реанимационную службу и все необходимое для оказания помощи этому контингенту больных. Неотложная помощь больным с открытой черепно-мозговой травмой состоит в обеспечении адекватного газообмена, ликвидации гемодинамических нарушений, профилактике нарастающего отека - набухания мозга, инфекционно-воспалительных осложнений. Общие принципы интенсивной терапии при огнестрельной черепно-мозговой травме отражены в информационном блоке (Н. Е. Полищук, В. И. Старча, 1996).

Одним из важнейших лечебных мероприятий, обеспечивающий благоприятное течение черепно-мозговой раны, ее заживление, предупреждение раневой инфекции и осложнений, и выздоровление больного, является первичная хирургическая обработка (ПХО).

ПХО раны в зависимости от сроков ее проведения подразделяется на раннюю, отсроченную и позднюю.

• Ранняя ПХО проводится в мирное время в первые 3-6 ч после травмы, в случае применения антибиотиков - до 24 ч после ранения. В военное время, по данным Великой Отечественной войны, - в течение первых 3 суток после ранения (до начала развития реактивного воспаления и развития инфекции в ране).
• Отсроченная ПХО в мирное время - к концу первых суток после ранения, в военное время - в срок от 3 до 6 суток после травмы.
• Поздняя нейрохирургическая обработка проводится в более поздние сроки после ранения, в Великой Отечественной войне - после 6 суток после травмы.

Как в мирное, так и в военное время, необходимо стараться выполнить хирургическую обработку в кратчайшие сроки после ранения, что обеспечивает оптимальные результаты лечения.

Хирургическая обработка при открытой черепно-мозговой травме производится послойно: раны мягких тканей головы, костных повреждений, повреждений твердой мозговой оболочки, повреждения мозга. После подготовки операционного поля первичную хирургическую обработку начинают с раны мягких тканей головы. В зависимости от состояния больного и тяжести черепно-мозговых повреждений применяется местная анестезия или общий наркоз. Края раны экономно рубящим, отступив на 0,3-0,5 см от края раны, проводится вскрытие и очистка загрязненных полостей, промывания раны раствором асептики, физиологическим раствором, антибиотиками, остановка кровотечения раствором перекиси водорода.

При остановке кровотечения из поверхностно расположенных сосудов использования коагуляции нежелательно, поскольку возможен очаговый некроз кожи.

Каждый вид раны имеет свои особенности по проведению первичной хирургической обработки. После хирургической обработки раны мягких покровов головы приступают к обработке второго уровня (слоя) раны - обработки костных повреждений. Наличие линейного перелома черепа не является показанием к трепанации черепа.

Устранение вдавленного перелома требует хирургического вмешательства. Операция начинается с наложения фрезового отверстия «по соседству» на неповрежденном участке черепа с последующим розкушуванням по границе вдавленной кости. При этом обломки можно поднять или удалить единым блоком, в дальнейшем закрыть дефект черепа тем блоком, повернув его наружу.

Общие принципы интенсивной терапии при открытой ЧМТ

1. Обеспечение адекватного газообмена (дыхания).
   При необходимости - интубация и искусственная вентиляция легких. При 7 баллах по ШКГ и угрозе аспирации слизью, рвотными массами - интубация пострадавших с возможной искусственной вентиляцией легких.
2. Поддержание оптимального системного и церебрально-перфузионного давления (не ниже 60 мм рт. ст.).
3. С целью повышения резистентности мозга к возможным нарушениям газообмена и кровообращения внутривенно вводится 5 мг верапамила с последующей медленной его инфузией по 2 мг / ч в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы, сернокислая магнезия - 10 мг / кг, лидокаин - 4-5 мг / кг, тиопентал натрия, ГОМК, препараты диазепинового ряда (реланиум, сибазон, седуксен и др.)., антиоксиданты (витамин Е - 5 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки).
4. Поддержание водно-электролитного баланса, не допуская гипоосмолярности (300 мосм / л), поскольку она приводит к отеку мозга и гиперосмолярности (320 мосм / л), которая ведет к гиповолемии, гемоконцентрации, снижению перфузии, в первую очередь, поврежденных структур. Гематокрит поддерживают на уровне не менее 30-35%.
5. При повышенном внутричерепном давлении - приподнятое положение головы и верхней части туловища на 30 °, гипервентиляция, маннит 20% - 0,5-1,0 г / кг веса за 10 мин. Для усиления действия осмодиуретика дополнительно вводится фуросемид - 0,5-1,0 мг / кг.
6. Кортикостероиды: метипред - 20 мг / кг или дексаметазон - 1 мг / кг, затем - внутримышечно каждые 6 ч по 0,2 мг / кг.
7. Стабилизация кислотно-щелочного состояния.
8. Улучшение обмена веществ (ноотропы, эссенциале и т.п.).
9. Ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс).
10. Адекватное обезболивание и седативная терапия.
11. При судорогах - тиопентал натрия, дифенин, седуксен и др..
12. При гипертермии - литические смеси и физические методы охлаждения.
13. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений - антибиотики, первичная хирургическая обработка раны.
14. Обеспечения достаточного питания - примерно 30 ккал / кг веса в сутки.
15. Лечение сопутствующих повреждений, осложнений.

При обломочном переломе маленькие осколки удаляют, а крупные обломки, которые связаны с надкостницей, пытаются поднять до уровня свода черепа, фиксируя их швами. Кровотечение из губчатого вещества кости останавливают восковой пастой.

После хирургической обработки поврежденных костей черепа приступают к отделке третьего уровня раны - обработки поврежденной твердой мозговой оболочки. Рубящим раздавленные ее края, нежизнеспособные участки, остановку кровотечения проводят путем коагуляции, наложения клипс или перевязки сосудов. Массивное кровотечение из ствола средней оболочечной артерии можно остановить путем штифтования остистого отверстия.

Для остановки кровотечения из пахионових грануляций или синусов применяют кусочки мышцы, апоневроза или гемостатической губки. Н. Н. Бурденко рекомендовал закрывать дефект стенки синуса наружным листком расщепленной твердой мозговой оболочки. При массивном кровотечении возможна перевязка сагиттального синуса в передних его отделах (впереди роландовой борозды).

Последним уровнем раны, подлежащим хирургической обработке, является повреждение мозга. Хирургическая обработка на этом этапе должна быть особенно осторожной и экономной, чтобы не нанести дополнительную травму мозга. Разрушенную ткань мозга, небольшие обломки костей и посторонние объекты (волосы, частички одежды и т.д.) осторожно вымывают струей физиологического раствора. Большие костные обломки, инородные тела можно удалить пинцетом, зажимом. Раневой канал промывают раствором асептики. Рациональным методом его очистки является кратковременное повышение внутричерепного давления путем сжатия яремных вен на шее. Металлические инородные тела удаляют пинцетом, иногда для этого применяют магниты. Опыт отечественной нейрохирургии свидетельствует, что эффективная обработка раневого канала с удалением инородных тел, костных отломков, сгустков крови возможна при его глубине 6-8 см.

В последние годы большинство нейрохирургов считают, что полноценная первичная хирургическая обработка раны при открытой ЧМТ включает не только сшивания тканей, но и первичную пластику дефектов твердой мозговой оболочки и костей черепа (Г. А. Педаченко, 1995).

Осложнения при открытой черепно-мозговой травме

Осложнения при открытой черепно-мозговой травме подразделяются на ранние - неинфекционные, полученных в результате самой травмы, и поздние, как правило, инфекционные, развитие которых связано с воздействием инфекции и формированием оболочечно-мозгового рубца.
Неинфекционные осложнения наблюдаются у 8,5% больных с открытой ЧМТ.

Эрозия сосудов в ране, лизис тромбов сосудов может привести к кровотечению из мягких тканей головы или внутренних сосудов с формированием внутричерепных гематом. Массивная кровопотеря может привести к гипохромной анемии, нарастание неврологической симптоматики. Появление признаков компрессии и дислокации мозга указывает на формирование внутричерепной гематомы и при подтверждении вспомогательными методами обследование возникает необходимость хирургического лечения. Наружное кровотечение останавливается наложением лигатур, коагуляцией. Внутричерепные гематомы удаляются, после тщательного гемостаза относится приливно-отливная промывочная система.

Список осложнений при открытой ЧМТ

• Неинфекционные (ранние)
  • Кровотечение
  • Внутричерепные гематомы
  • Ликворея
  • Цереброрея, пролабирование мозга
• Инфекционные (поздние)
  • Менингиты
  • Менингоэнцефалиты
  • Ликворная свищи, ликворные заплывы
  • Остеомиелит
  • Абсцессы головного мозга
  • Вентрикулит
  • Позднее пролабирование мозга
  • Спаечные процессы, рубцы

Кровоизлияние в желудочек и отек - набухание мозга, которые характеризуются ухудшением состояния, нарастанием неврологической симптоматики, поздравительными нарушениями, предупреждаются введением осмо-и салуретиков, солевых растворов кортикостероидов, антиоксидантов и др..

Шок при открытой черепно-мозговой травме наблюдается редко, но множественные ранения головы, массивная кровопотеря могут вызвать его развитие. Клиническими признаками шока при открытой черепно-мозговой травме является нарастающее нарушение сознания, относительная тахикардия, артериальное давление может быть нормальным, характерно снижение пульсового давления, олигурия, снижение объема циркулирующей крови (ОЦК), центрального венозного давления (ЦВД). Выведения больного из шока проводится введением противоотечных и дегидратирующих средств, восстановлением кровопотери и ОЦК.

Лечение ликвореи заключается в радикальной первичной хирургической обработке повреждений черепа и мозга, назначении дегидратантив, препаратов, снижающих ликворопродукцию (лазикс, диакарб, пипольфен), местная люмбальная пункция или применение люмбального дренажа. Проводится интенсивная противовоспалительная терапия, коррекция белкового и водно-солевого обмена. При ликворее всегда существует угроза возникновения менингита, вентрикулита.

Раннее выпячивание (пролабирование, пролапс) мозга происходит в течение месяца с момента травмы. Оно имеет овальную или грибовидные форму, размеры его зависят от величины трепанацийного окна и степени повышения внутричерепного давления. Лечение пролапса мозга, как правило, консервативное: противовоспалительное, дегидратационная терапия, повязка-"баранка" к обратному развитию пролабирование.
Устойчивость, а также увеличение в размерах части мозга, которая выпала, в поздние сроки - позднее пролабирование - свидетельствуют о присоединении инфекции. При этом «доброкачественная» протрузия переходит в «злокачественную» (Н. Н. Бурденко, 1936).

Открытая ЧМТ первично инфицирована. При наличии раны развитию раневой инфекции способствует нерадикально проведена первичная хирургическая обработка. Нагноение раны расценивается как осложнение раневого процесса. Инфекционные осложнения у каждого третьего больного с огнестрельными черепно-мозговыми повреждениями.
Распространение инфекции из поверхностных отделов раневого канала оболочки мозга приводит к развитию менингитов. Выделяют лептоменингит, при котором поражаются, главным образом, мягкие оболочки (паутинная и мягкая) и пахименингит (при стром гнойном процессе распространяется на твердую мозговую болонку). При менингоэнцефалитах рядом с оболочками мозга наблюдаются поражение и мозгового вещества. Лечение менингитов и менингоэнцефалитов заключается в интенсивной противовоспалительной терапии.

Развитие инфекции в раневом канале может привести к ликворным свищей, ликворным заплывам, а при поражении костей черепа - остеомиелиту.

Абсцессы головного мозга могут возникать в области расположения контузийних очагов, кровоизлияний, костных отломков в веществе мозга, вокруг инородных тел. Под абсцессом головного мозга понимают гнойную полость в веществе мозга, окруженную капсулой. Абсцессы головного мозга проходят через следующие стадии развития:

1. гнойно-некротический энцефалит;
2. стадию формирования пиогенной капсулы и манифестации абсцесса головного мозга (стадия явных симптомов);
3. терминальная стадия с выраженными явлениями общей интоксикации организма, компрессии и дислокации головного мозга. В этой стадии может наступить прорыв гноя в желудочки мозга.

Наблюдается нарастание неврологической симптоматики, смещение формулы крови влево, повышение СОЭ, лейкоцитоз, выраженная общая "интоксикация организма. Данные вспомогательных методов обследования позволяют уточнить диагноз. Лечение абсцессов головного мозга комплексное - удаление вместе с капсулой, дренирование или пункция абсцесса дополняются интенсивной противовоспалительной терапией.

Среди поздних осложнений в результате развития спаечных процессов, рубцов, формирование оболочечно-мозгового рубца возможны судороги (судорожные припадки). Они могут быть единичными - в течении дня, серийными - несколько припадков в течении нескольких часов, и в виде эпилептического статуса, когда припадки наблюдаются один за другим в быстром ритме с прогрессивным ухудшением состояния больного вплоть до развития коматозного состояния.
Одновременно с уточнением причины судорожных припадков должен проводиться комплекс неотложных мер, направленных на ликвидацию судорог и лечение основного заболевания. Назначают седуксен, реланиум, противосудорожные препараты, тиопентал натрия. При непрекращающихся судорогах применяют наркоз, иногда - релаксанты, ИВЛ, интенсивную дегидратационную терапию.

Последствия открытой черепно-мозговой травмы

Как правило, последствия открытой черепно-мозговой травмы демонстрирую прямую зависимость от возраста и общего состояния здоровья травмированного и тяжести полученных увечий. В частности, при тяжелой форме ЧМТ летальный исход наступает в 25 процентах случаев в возрасте до 20 лет и в 70-80% при травме 60-летнего человека. Впрочем, даже легкая и средней тяжести травма приводит к посттравматическому синдрому, который выражается в головной боли, головокружениях, повышенной степени утомляемости. Нередко сопровождается расстройствами функций памяти и снижением настроения. Реже встречается частичная и полная потеря работоспособности, последующее развитие эпилепсии, депрессии и личностных изменений. Исход ЧМТ определяется по шкале Глазго, также именуемой ШИГ. Данная шкала подразумевает пять возможных исходов от полного выздоровления до летального исхода, учитывает вероятность возникновения различной степени инвалидности или же сохранения вегетативного состояния.

Травма открытая (t. apertum) Т., при которой нарушена целость наружных покровов.

Большой медицинский словарь . 2000 .

Смотреть что такое "травма открытая" в других словарях:

ТРАВМА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ - мед. Черепно мозговая травма (ЧМТ) повреждение механической энергией черепа, и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). В понятие ЧМТ включают не только клиническую картину, развивающуюся в… … Справочник по болезням

Травма черепно-мозговая открытая - Открытыми признаются те черепно мозговые травмы, при которых имеется повреждение покровных тканей головы и при этом нарушена целостность апоневротического шлема, что делает возможным проникновение инфекции в эпидуральное пространство полости… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Года прошёл в Пловдиве, Болгария с 13 по 23 июля. Это был 36 чемпионат, организованный Европейской ассоциацией любительского бокса (ЕАЛБ, EABA)). На чемпионат приехали 236 спортсменов из 40 стран (Великобритания представлена четырьмя сборными).… … Википедия

Прошел в Пловдиве, Болгария с 13 по 23 июля. Это был 36 чемпионат, организованный Европейской ассоциацией любительского бокса (ЕАЛБ, EABA)). На чемпионат приехали 236 спортсменов из 40 стран (Великобритания представлена четырьмя сборными). На… … Википедия

Чемпионат Европы по боксу 2006 года прошел в Пловдиве, Болгария с 13 по 23 июля. Это был 36 чемпионат, организованный Европейской ассоциацией любительского бокса (ЕАЛБ, EABA)). На чемпионат приехали 236 спортсменов из 40 стран (Великобритания… … Википедия

- (cranium) скелет головы позвоночных животных и человека. Различают осевой и висцеральный Ч. Осевой, или мозговой, Ч. представляет переднее продолжение осевого скелета туловища, разрастающееся вокруг головного мозга, органов обоняния и… … Большая советская энциклопедия

Эта страница глоссарий. # А … Википедия

ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ - мед. Травмы грудной клетки составляют 10 12% травматических повреждений. Четверть травм грудной клетки тяжёлые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над открытыми и… … Справочник по болезням

I Стопа (pes) дистальный отдел нижней конечности, границей которого является линия, проведенная через верхушки лодыжек. Основой С. служит ее скелет, состоящий из 26 костей (рис. 1 3). Различают задний, средний и передний отделы С., а также… … Медицинская энциклопедия

ТРАВМЫ ЖИВОТА - мед. Травмы живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые травмы чаще огнестрельные или колотые, реже резаные. Закрытые травмы возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильных ударах по брюшной стенке. Клиническая картина … … Справочник по болезням